“史上最强势医保部门”要来了！

3月13日，备受关注的国务院机构改革方案终于亮相。根据该方案，改革后，国务院正部级机构减少8个，副部级机构减少7个。在此基础上，新组建的国家医疗保障局，显得尤为引人注目，被业内人士认为将深刻影响中国医疗界。

图片来源：人民日报官博

根据方案，国家医疗保障局把原属人社部的基本医保和生育保险职责、国家卫计委的新农合职责、民政部医疗救助职责，及国家发改委的药品和医疗服务价格管理职责，收拢整合到一处，由国务院直属。目前该方案已提请十三届全国人大一次会议审议。

北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立认为，新成立的国家医疗保障局，整合了原来碎片化的医疗保障制度、定价制度，对推动医疗服务质量、效率的提高将发挥重要作用。

“三保合一”真的来了

组建国家医疗保障局，最引人注意的就是讨论多年的“三保合一”通过国务院机构改革迈出了实质性一步。

长期以来，城镇职工、城镇居民、新农合在筹资、管理和结算的问题，是中国医保分疆而治的难题。由于分属两个部门管理，新农合和城镇医保在大多数地方并行：两套经办机构、两套人马、两套信息系统，且两个经办机构的信息系统互不兼容。在农村人口大量流动进城的背景之下，一分为二的治理不但存在重复建设，更导致大量重复参保。

统计资料显示，城镇医保和新农合的重复参保约占总人口的10％，这意味着大量财政资金的浪费。同时导致风险不能在更大范围内分担，加剧了医保基金财务危机的可能。

据统计，新医改以来政府卫生经费投入巨大，2009-2015年的7年增幅高达160.22%、政府支出总计达59102.95亿元。但是，医疗费用投入大幅增长的同时，很多地方却出现了医保资金收不抵支的状况。

事实上，截止2018年1月底，全国已有23个省市地区实现“三保合一”，不过与本次调整不同的是，合一后由人社局负责。

四权归一 国家医保局成最大医疗支付方

摘要

国务院组建国家医疗保障局，将原先分散四处的职能归于一处。最大医疗支付方将如何发力？听听三明医改操盘手詹积富的经验。

3月13日，国务院机构改革方案提请十三届全国人大一次会议审议。根据方案，国务院正部级机构减少8个，副部级机构减少7个。作为此次大部制改革的亮点之一，即将亮相的国家医疗保障局备受业内关注。

方案提出，将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫计委的新型农村合作医疗职责，国家发改委的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责整合，组建国家医疗保障局，直属国务院。由此不难看出，争议多年的三保合一管理权既没有花落人社部门，也没有归属于卫生部门，而由新组建的国家医疗保障局整合分散在原来4部委的保险职能。

事实上，最初结束“九龙治水”局面的是福建省三明市。在大部制改革方案公布之后的几个小时内，多个与医改相关的微信群中，网友都在向三明市医改操盘手、福建省医保办主任詹积富致敬，称“他对改革功不可没”。詹积富本人则在群内委婉表态“不敢当，这是党中央以人民为中心的英明决策”。作为改革先行者，詹积富在三明市任职时敢为人先，把医保、药品采购和医疗价格调整职能进行整合，真正牵起了医改中最大的“牛鼻子”。

医保承担卫生系统绩效、全民健康重任

医保支付体系改革牵一发而动全身。在国务委员王勇的解读中，组建医疗保障局是为完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障病有所医。

在“实施健康中国战略”大背景下，我国单独组建国家医疗保障局，将相关职能整合到这个全新的部门，不再由过去的国家卫计委和人社部管理，这源于医疗保险险种的特殊性：患者需要“购买”医疗服务，而不是简单地基于疾病损失估算进行现金赔付。国家卫计委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非认为，由于医保从后付制转为预付制，医保与医疗、医药的关系就更为紧密。“在全民医保时代，医保的功能变得综合多样，全民医保制度不仅可以分散人群疾病的风险，还会影响卫生资源配置，也可以改善卫生系统绩效，促进全民健康。”顾雪非说。

多方角力局面初建

互联网上流传着这样一个故事，三兄弟合伙做生意，老大开店，老二供药，老三负责给顾客返现。三兄弟中，老大不管钱，只管买药；老二只管赚钱，把同一种药换个包装，变成数十上百种，借老大的店卖给顾客，还跟老大约定卖得越多越贵，给的回扣就越多；真正管钱的老三，没有权力决定老大要进什么药，其任务只有花钱。生意做着做着，老大见老二稳赚不赔，按捺不住了。他帮老二多卖药，自己还给顾客开“大处方”，做“大检查”。最终，顾客掏不起钱，老三不堪重负。

在医改中，上述“三兄弟”都觉得自己冤，明明按政策办事，却屡屡被改。事实上，我国自计划经济体制向社会主义市场经济体制转型以来，对卫生体制改革已经有了新的要求。自城镇职工医保改革后，“三医”联动改革被不断提出。与中国医药卫生体制改革一样，“三医联动”的改革，不同时期也各不相同。“十三五”深化医药卫生体制改革规划中的提法是：坚持医疗、医保、医药联动改革。

现代医学的发展，需要强大医保体系支持，同时医保的普及，也推动了医学、药学进步，因为医保筹资支付体系的建立带来了激励机制。顾雪非告诉健康界，作为付费的第三方，在传统的模式下医保极易成为“冤大头”：他人消费，自己买单，而且医保跟医疗的关联不强。在这种体系里，医患利益高度一致，医保“买单制”是不可持续的，因此要进行改革，让医保与医疗、医药的关系紧密起来。

此次改革不仅是制度的整合，更多是功能整合。正如香港艾力彼医院管理研究中心主任庄一强所说，改革使国家卫生健康委员会成为医疗服务的提供方，国家医疗保障局代表需求方、支付方，这种提供方和需求方的角力，对患者甚至整个市场都是有利的。此外，国家医疗保障局对药品、医疗器械、医疗服务有定价权，有钱又有权，这对医保局的控费也有积极意义。

三明！三明！

多年来，业内对医保穿底的担忧从未停止，控费成为医改的目标之一。开全国先河的三明市三保统一管理之后，医保对公立医院药品的采购价格有了主导权，医保对医疗机构的控制更加直接，并产生立竿见影的控费效果。

三明的改革方式随即推向福建省。2016年，福建省组建我国首个医保办，亲自操刀三明医改的詹积富毫无悬念地走马上任担任省医保办一把手。在福建省的改革中，将分散在人社部门的城镇职工医保、城镇居民医保、生育保险的管理职责，卫计部门的新农合管理职责、药品集中采购的管理职责，物价部门的医疗服务价格管理职责，民政部门的医疗救助职责，商务部门的药品配送职责等，进行整合归并，统一划入到新成立的医保局，实行集中管理。

詹积富此前在接受健康界采访时表示，福建省实际上是全国第一个进行医疗保障管理体制改革的省份，是以健康为中心而进行的医疗保障要素的大整合，从而倒逼和推进医疗机构运行机制改革，倒逼医疗机构破除逐利机制。

福建省的改革模式收效显著，在医保资金日益吃紧的当下，向全国推广的呼声从未中断。尽管相对低调的詹积富尚未公开“发声”，但从他连续两天分享的朋友圈内容多为“三明模式推广”中不难看出，詹积富似乎并不介意在这样的时刻被人重提三明医改。

此次公布的改革方案与由三明市推广至福建省的医保办非常类似，毫无疑问，支付方将成为医改的重要推手。如今国务院新成立的国家医疗保障局，掌握药品和医疗服务价格管理大权，从中不难看出，未来医保在药品和医疗服务定价，以及采购价格等方面将拥有主导权。

“‘三明模式’会向全国推广”的猜测，终于落地。

国家医疗保障局，作为国务院直属机构，其除原有的医保职责外全新授予的职责核心内容有两点：

制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准

制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施

由此，可见医保管招标正式定调。医改也由原来的公立医疗机构范围内的体制改革迎来了第一次更高管理层的综合体制改革！

医保部门职能凸显是“三医联动”综合体制改革下的一个重要举措！

长期以来，医改工作重点主要在医疗、医药，医保发挥的作用较少。随着医改进入深水区、攻坚期，难度不断加大，面对从单项改革到综合改革的转变，只有充分以“三医联动”为突破口，才能打破“十三五”医改的瓶颈。早在2017年6月《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）文件的开头就已经提到“医保对医疗服务供需双方特别是对供方的引导制约作用尚未得到有效发挥”。

随着人民群众生活水平的提高、健康意识的加强以及人口老龄化问题的不断突出，控制医疗费用不合理增长，保障医保基金稳定运行也日益重要。本次国务院机构改革方案中，对医疗保障局的设置和职能的规划，充分体现了政府对“医保”的重视和期待。

医保部门作为医疗费用的主要支付方，对降低医疗费用有着更加迫切的需要。国外保险机构在DRG付费、GPO采购中都有着活跃的身影。前期三明医改、人社部36个品种的国家谈判、医保支付制度改革等，也均是医保部门的积极自救，显然，国家看到了医保部门在此过程中对医改工作起到的积极作用。

此次将医疗服务价格和收费标准、药械招标采购政策及监督实施工作交给医保部门，一是能够更好的以第三方身份对医疗服务起到规范和约束作用；二是通过定价权的授予将会更加充分的发挥医保的限价、控费能力。是在医改深水区充分理顺医疗、医保、医药三者关系，发挥“三医联动”开展综合体制改革的重大突破。

“三明模式”获得国家层面认可，药械招采又起风浪！

这次国家医疗保障局明确将‘制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施纳入职责范围’，而之前，主要是由卫计委负责。此次的调整显然是在医保控费政策下，国家看到了福建，特别是三明模式的成功推行，将其上升到了国家层面。

作为医改明星的三明是典型案例，最早“改弦更张”，由医保统管招标，以整合医保管理体制和改革支付方式为重点，增强医保基金的可持续性，取得了显著的成效。17年更是打破以往的药品集中招标采购模式，实施医保支付结算价为基础的药品联合限价阳光采购，不再按双信封招标等传统模式分类采购，而是实行所有药品阳光挂网，由医保定点医疗机构按照片区开展联合议价采购，通过采购价、医保支付结算价、医保最高销售限价等不同价格的相互嵌套和制约，促使医疗机构将药品作为医疗成本进行管理，调动其参与议价的积极性。

新人新思路，三明由医保管理的药品采购，改变了以往医保部门单纯作为费用支付方的角色定位，开始发挥医保议价功能对总体医疗成本的影响。成为今后医保管理必然要践行的一条途径参考，也为全国范围内医保药品支付标准的出台进行铺垫。因此，此次由医疗保障局接手药品招标采购，对于医药人士来说，也算是既在意料外，又在情理中。也直接定调了呼吁多年的“谁出钱谁招标”。

但是，目前公立医院的药械采购都是由国家卫生计生委通过集中采购工作开展管理，平台由公共资源建设。根据15年7号文分类采购的要求，药械招标采购仅为集中采购中的一种定价方式，因此未来集中采购工作必将会是“两管一建”的多头格局。

“国家医疗保障局”未来对药械招采政策如何制定虽然目前还不知道，但是可以确定的是，长期以来企业期盼取消的药品招标不但不会消失，还将随着医保这一强势部门的加入带来更大的风浪。集采准入工作如何开展？两票制工作如何落地？医保支付价、一致性评价等集采工作的新玩法如何进一步引入到招标采购中？都值得广大药械企业紧密关注。

另外，随着国家医疗保障局的加入，长期以来并未被重视的医用耗材招标工作如何开展也需要企业引起重视。毕竟，虽然最后被叫停，但去年年底限辅助用药的呼声中也出现了限高值耗材使用的声音；

最后，值得一提的是新版全国医疗服务价格项目规范早在12年就已经推出，但是落实省份仅有少数几个省，随着工作职责的明确，新版服务项目及价格或有可能加快推进速度。

09年以来药械采购工作重大事件回顾

2009年：新一轮医改后关于药品集中采购的首个重要文件发布——《关于印发进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见的通知》（卫规财发〔2009〕7 号）

2010年：基本药物制度通过采购工作落地实施，保障基层用药——《国务院办公厅关于印发建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制指导意见的通知》（国办发〔2010〕56号）

2012年：关于髙值耗材采购工作的规范性文件——《关于印发《高值医用耗材集中采购工作规范（试行）》的通知》（卫规财发〔2012〕86号）

2014年：国家药管平台正式开始建设，各省药品集采数据实时汇总，辅助决策——《关于开展国家药品供应保障综合管理信息系统建设试点工作的通知》（国卫办药政函〔2014〕980号）

2015年：实施分类采购，集中采购制度更加细化完善——国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见（国办发〔2015〕7号）

2016年：二类疫苗纳入集中采购，保障疫苗供应及使用安全——国务院关于修改《疫苗流通和预防接种管理条例》的决定（国务院令第668号）

2016年：开展两票制，减少药品流通环节，进一步降低药价——《印发关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）的通知》（国医改办发〔2016〕4号）

2016年：全国首个集中采购平台通过“三流合一”实现药品网采真正意义上的电子化交易——浙江省药械采购新平台正式上线运行

2017年：全面取消公立医院药品加成，破除以药养医终于落到实处——《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》（国卫体改发〔2017〕22号）

2017年：跨地区省级联合采购真正进入实操阶段——《北京市卫生计生委 天津市卫生计生委 河北省卫生计生委关于印发京津冀公立医院第一批医用耗材联合采购实施方案的通知》

2018年：医保作为医疗费用的支付方，开始掌握药品、医疗服务的定价权——十三届全国人大一次会议作关于国务院机构改革方案的说明

其他相关参考阅读内容

?医保支付价用于集采的省份

福建：开展以医保支付结算价为基础的药品联合限价阳光采购。实施对全省各级各类医保定点医疗机构使用的药品（耗材），实施以医保支付结算价为基础的联合限价阳光采购。省级药械联合限价阳光采购交易平台上挂网药品的挂网价格为医疗机构最高采购限价。不论药品采购价格高低，医疗机构均应按不高于医保最高销售限价进行销售。

浙江：发布了《在线交易产品联动（采购）价格和最高（医保）支付标准信息》，要求在采购配送中，实际成交价格不得高于联动（采购）价格，原则上不高于最高（医保）支付标准。如高于最高（医保）支付标准，高于部分将由医疗机构自行承担。

安徽：发布《2015年安徽省基本医疗保险药品限价（医保支付参考价）目录》，对生产企业不予确认医保支付参考价的药品，纳入挂网采购药品管理，在规定比例内采购，全省各级公立医疗机构不得高于2015年安徽省药品医保支付参考价采购，并按实际采购价销售；在新一轮采购周期内，对生产企业不予确认医保支付参考价的药品，年采购金额以2016年采购金额40%为基准，超出部分在由医疗机构在带量采购价基础上实行阶梯降价。

天津：根据中标结果，按照《市人力社保局关于做好医保药品支付与招标采购衔接工作有关问题的通知》中有关规定将符合条件的中标药品纳入医保支付范围，按照依法行政、公平公正的原则，合理确定原医保支付范围内属于招标目录及新纳入中标药品的最高支付标准。并且联动全国最低价。当药品现行全国最低价低于医保最高支付标准时，生产企业应在30日内主动报市人力社保局，并同意降低医保最高支付标准；同时生产企业应保障药品供应，承诺按照不高于全国最低价向本市所有定点服务机构正常供应。如存在恶意涨价、虚报价格或无故断货等情形，视情节轻重调整或取消医保支付。

?近两年尚未开展招标的省份

自2015年7号文、70号文发布后，大部分省份根据要求展开了新一轮集中采购，目前只有4个省份尚未完成。此次医药管理层的重大调整，最先影响到的将有可能是这些省份。他们的招标工作如何开展，必将会给今后其他省份的药品招标工作提供指引和参考。

甘肃：2017年底发布新实施方案，目前资料维护时间以延长至4月30日。后续方案是否继续执行，还是有所变动，目前尚未可知。

浙江、安徽、湖南：7号文后未有省级层面大标。浙江作为沿海发达地区，经济发展水平和群众健康意识使得药械采购费用在全国一直处于较高水平，其招标工作如何开展将会对企业带来较大影响；安徽作为09年以来招采双信封制度的首创者，在新的管理者入局后，又会有什么新的创举，都值得企业密切关注。

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